2024年11月10日上昼，陈跃主任在家接到杭州文仲中医病院一病区宋宝萍医师的微信回电。

宋宝萍医师见知陈跃主任：88岁的患者周爷爷复查推敲“欠安”——D-二聚体>12mg/L，纤维卵白原浓度↓、凝血酶原时辰↑、血小板计数跌至8万/亳升。11月9日24h进水量2200毫升、出尿量2600毫升。并征询是否要运用“凝血酶原复合物”(打针液)？

Q1

老东说念主家未吐露“真相”

这是一次“肌融解危象”，患者周爷爷因“乏力、少尿和胸闷一天”于11月6日入住一病区。很快他被发现“肌红卵白、转氨酶、血肌酐、血钾、血乳酸、B型钠尿肽升高”，心电图胸前导联ST段举高伴“急性左心衰”发作，领导周爷爷“摊上了大事”。

在病史征询设施，这位老爷爷对医师们未讲实话——“矢口否认”29天内有饮酒史。但陈跃主任依据过往的劝诫，笃定大主见应是“心肾不交”——肾不交于心(肾病是主要矛盾)，先按这个念念路“治下去”......事件更正出咫尺其大犬子的“意外显现”：老爷子在住院前4天内“自愿体魄好转”，统共饮入红酒2瓶(3斤)+白酒2两；又从'静养情状”一下转入“畅通情状”——邻接步碾儿约400米......

Q2

最初定性“肌溶”

至此，事件的诱因已“水落石出”——周爷爷发生了“急性横纹肌融解”→肌红卵白、血清肌酶(ALT、AST)↑↑→急性肾衰(肾小管坏死)。

“横纹肌融解症”(rhabdomyolysis)

它是因肌细胞产生毒性物资(肌红卵白等)而导致急性肾损害的一种疾病，俗称“肌肉融解”。

东说念主体的肌肉分为三种：骨骼肌、心肌、平滑肌。其中，骨骼肌与心肌是有横纹的。横纹肌融解症频繁发生在和肢体畅通干系的骨骼肌。该症较常发生于肌肉受到放荡撞击、永劫辰压迫、或是过度使用(短时剧烈畅通)之后，畸形是在乐龄老东说念主。另外，有出奇体质(过敏体质)的患者，服用某些药物后，也可激发横纹肌融解症。

本文周爷爷“摊”上了3条：①无数饮酒；②过敏体质；③短时大批畅通。“悲催”由此而发生！

Q3

无数饮酒也“伤肾”

干系文件高慢，弥远、过度饮酒不仅会对肝脏形成成功损害，还可影响到肾功能，会导致“急性肾小管挫伤”。

横纹肌融解症导致“急性肾挫伤”(AKI)的发病机制尚不解确，可能的机制包括：①肾脏缺血：肌细胞开释出的“肌红卵白”等物资，触发了肾小球动脉的血管松开，裁汰了肾小球滤过率，最终导致肾血流量减少。②肌红卵白水平杰出肾脏排泄智力时，在肾小管内形成管型，“堵塞”肾小管(管型尿)，引起急性肾不毛。③肌红卵白中的血红素铁，会产生解放基，导致细胞膜脂质过氧化，引起肾小管上皮氧化挫伤、最终导致急性肾小管坏死。

Q4

肌融解→肾小管挫伤

从“横纹肌融解”→“急性肾小管坏死”，上述诱因之后的“病理生理机制”颇为复杂，还波及到同为“横纹肌”的心肌纤维受损→心肌挫伤电流→无痛性胸前区V2-V4导联ST段举高，加之“肾不谈心”→急性左心衰(心源性哮喘)发作。

弄清了上述旨趣，也就昭彰了患者为何昨日起“尿量增加至2600毫升/24小时”，领导其“肾小管挫伤”已参加“多尿期”。陈跃主任征询管床医师患者身上有否“瘀斑”？若有，则是“肝损”所致的凝血因子合成禁绝，可静脉补充“凝××××合物”(凝血因子)。不然，“按兵不动”继续不雅察。

这是一例经典的“教案”。于患者“摄人心魄”，于医者，则无缺解释了“临床学习”的真理。咱们为何要强调“调节实践第一性”？临床活动始于“接诊”，“首诊”要达到2个作用：①得到“素材”(具体事实)；②从“素材”中凝真金不怕火出“问题”(困惑)。

以本文周爷爷为例，最初要洞悉他有“肌红卵白升高”、“少尿暖和急发作”花式。要从中自拟出问题：比如他会否是“肌溶”？肌溶的诱因挖掘？少尿会否是“肾小管挫伤”？肌溶与肾衰有何干联？因何“心衰”？ST段举高为何不是心梗？诸如斯类的“为什么”？为后继的“查阅辛勤”(表面学习)搭好了“框架”(Q&A)！

Q5

“看病”智力那儿来？

周爷爷的案例告诉咱们，带着“问题”学，是“临床学习”的不二章程。只讲A(answer)，不讲Q(question)等于“没学”(低效学习)！在这里，陈跃主任暂且称“实践第一性”为“原发性自拟问题”；“第二性的学习进程”等于“继发性我方查辛勤”。这“一问一答”组成了学业务的高效“闭合环路”，势将匡助到小宋等一众后生医师“无师自通”，走向调节手段的“高地”。

从“无数饮酒”、短时畅通和过敏体质，到“心肾不交”(肌溶、急性肾衰、心肌挫伤电流、凝血谱受干预)，此案例长短不一、横跨多个专业，这才是“真确的临床场景”。不会“看病”，齐是空的，“摆平才是“水平”！“看病”智力那儿来？它来自临床实践中“自拟自答”的后继学习进程。今天是“门徒”，通过“带着问题学”，未来你就可能是“师父”。“临床好医师”就是这么真金不怕火成的！

横纹周爷爷肌红卵白陈跃肾小管发布于：浙江省声明：该文不雅点仅代表作家本东说念主，搜狐号系信息发布平台，搜狐仅提供信息存储空间作事。